医療法人社団　永寿会
ミス医院

春日部コンタクトレンズ研究所

【コンタクトレンズのご注文】

※6ヶ月以上定期検査を受けていない方は来院時に定期検査を受けていただけないと注文をお受けできません。
※新患の方のご注文はお受けできません。

必要事項をご記入の上、内容確認ボタンを押してください。(※は必須項目です)

お名前（※必須）

生年月日
年月日

TEL

個数
ヶ月分

※ワンデーアキュビュー・ワンデートーリックを注文される方のみ選択してください。

コメント

※２種類以上のコンタクトをご注文される方のみご記入ください。

予定来院日時
月日
午前午後
※12：00～15：00　木曜午後、日、祝は受付できません。

☆金曜午後（15：00～18：00）は比較的お待たせすることなく、検査、お渡しができます。

定期検査（※必須）
受ける受けない

※3ヶ月以上検査を受けていない方、目の調子が悪い方は定期検診をお勧めします。

インターネットおよび携帯電話にて注文された患者様は来院予定日時に
受付にてコンタクトレンズを用意してお待ちしております。

【お渡し日時について】
午後12：00以前にご注文の方：翌日の午後3：00以降
午後12：00以降にご注文の方：翌々日の午後3：00以降

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